Błąd pilota był przyczyną wypadku lotniczego, do którego doszło w lutym ubiegłego roku w Studzienicach (gmina Pszczyna) – stwierdziła w raporcie końcowym Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zastrzegając jednocześnie, że sformułowania zawarte w tym raporcie nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych. W katastrofie helikoptera zginęli: znany pszczyński przedsiębiorca Karol Kania i pilot. PKBWL stwierdziła, że gdyby mieli zapięte barkowe pasy bezpieczeństwa, istniało duże prawdopodobieństwo, że mogli przeżyć ten wpadek.
Badanie wypadku lotniczego w Studzienicach zakończono 20 września 2022 roku. W trakcie prac Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych zwróciła się do Rady Bezpieczeństwa Transportu Kanady o pomoc w odczytaniu danych z urządzeń. Odczytu tego dokonał producent helikoptera, czyli firma Bell Textron Canada Ltd.
Według raportu opublikowanego przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych do tragedii doszło 22 lutego 2021 roku ok. godz. 23.58. Wówczas łopaty wirnika prywatnego helikoptera Bell 429, przewożącego trzech pasażerów [m.in. przedsiębiorcę Karola Kanię, właściciela helikoptera – przyp. red], zahaczyły o drzewa, chwilę później maszyna zderzyła się z ziemią z prędkością postępową 122 km/h i przewróciła się na lewą burtę. Dwie osoby [K. Kania i 51-letni pilot] zginęły na miejscu, na skutek rozległych, wewnętrznych obrażeń. Osoby siedzące w kabinie pasażerskiej zostały ranne. Wszystkie szczątki śmigłowca odnalezione zostały na skraju lasu.
Ustalona przez PKBWL historia lotu prywatnego śmigłowca Bell 429 owego feralnego dnia 22 lutego 2021 roku przedstawia się następująco:
Około godz. 14.40, właściciel śmigłowca Bell 429 wraz z dwojgiem pasażerów przybył na lądowisko Piasek, gdzie oczekiwał na nich pilot śmigłowca. Około godz. 15.00 nastąpił start do pierwszego lotu na trasie Piasek – Sośnicowice. Po ok. 20 minutach postoju w Sośnicowicach śmigłowiec wystartował do kolejnego lotu – tym razem do miejscowości Zagwiździe (koło Opola). Według relacji świadków, podczas postoju w Zagwiździu, ok. godz. 23.00, pilot sprawdził stan pogody panującej na lądowisku w Piasku (pilot miał podgląd lądowiska z kamery przemysłowej umieszczonej na hangarze). Lądowisko posiadało oświetlenie stacjonarne włączane zdalnie przez pilota.
Pilot, jak czytamy, poinformował właściciela śmigłowca o pogarszających się warunkach pogodowych i konieczności wykonania startu jak najszybciej. Po ok. 35 minutach lotu (była godz. 23.58), pilot podjął decyzję o lądowaniu na lądowisku w Piasku. Pierwsza próba lądowania została przerwana po tym, jak pasażerka zwróciła uwagę pilotowi, że w bliskiej odległości od śmigłowca zauważyła drzewa. Pilot zareagował, energicznie zwiększając wysokość lotu, po czym przystąpił do wykonania drugiego podejścia do lądowania. Podczas obu podejść do lądowania w rejonie lądowiska występowało zamglenie oraz mgła przyziemna w płatach.
Jak stwierdza raport, podczas drugiej próby podejścia do lądowania pilot włączył reflektor lądowania. Według relacji pasażerki, na zewnątrz śmigłowca zrobiło się „zupełnie biało”, a chwilę później nastąpiło zderzenie śmigłowca z drzewami, a następnie z ziemią. Po zderzeniu, pasażerowie siedzący w kabinie pasażerskiej, pomimo poważnych obrażeń ciała, opuścili wrak śmigłowca o własnych siłach i oddalili się od niego na kilka metrów. Następnie próbowali nawiązać kontakt z pilotem i pasażerem, którzy nadal znajdowali się w kabinie załogi. Próby te nie przyniosły rezultatu. Służby ratownicze, przybyłe na miejsce wypadku po ok. 30 minutach, stwierdziły zgon pilota oraz pasażera siedzącego z przodu (obaj mieli zapięte jedynie biodrowe pasy bezpieczeństwa). Ocalałym pasażerom została udzielona pierwsza pomoc medyczna. Śmigłowiec uległ zniszczeniu. Do wypadku doszło w kompleksie leśnym sołectwa Studzienice (gmina Pszczyna), około 470 metrów na wschód od lądowiska w Piasku.
– Śmigłowiec Bell 429 uległ całkowitemu zniszczeniu – podaje raport PKBWL. – Nosowa część kadłuba uległa zgnieceniu w wyniku zderzenia z ziemią. Wirnik główny śmigłowca został uszkodzony po kontakcie z drzewami, a następnie uległ zniszczeniu po przewróceniu się śmigłowca na lewą burtę – łopaty wirnika zostały połamane i oddzieliły się od piasty. Podczas wypadku doszło do oddzielenia belki ogonowej śmigłowca od kadłuba. Oddzielona belka ogonowa została dodatkowo przełamana w rejonie usterzenia poziomego. Jeden ze stateczników pionowych został również oddzielony od usterzenia. Przedział pasażerski zachował swoją integralność. Nie stwierdzono aby jakakolwiek część śmigłowca oddzieliła się od niego w trakcie lotu. Łopaty wirnika głównego ścięły wierzchołki drzew na wysokości ok. 14 metrów. Zniszczeniu uległ także młodnik na obszarze około 50 m kw. Na skutek wypadku doszło w niektórych miejscach maszyny do osmoleń i pożaru. Ogień zgasł samoczynnie.
W rejonie startu i wypadku widzialność wynosiła 3-5 km. Lokalnie zmniejszała się od 1000 do 100 m na skutek zamglenia i marznącej mgły. W południowej części kraju w rejonie wypadku niebo było bezchmurne.
Ustalając, jakie działania mogły bezpośrednio spowodować katastrofę, PKBWL stwierdza m.in.: „Podczas drugiej próby lądowania pilot włączył reflektor pokładowy, co przy występującej mgle, spowodowało olśnienie i chwilową utratę widoczności przez pilota. Pilot przerwał lądowanie i wykonał zakręt w prawo o około 160° z jednoczesnym gwałtownym naborem wysokości (drugie przekroczenie momentu obrotowego TQ), co przy braku widoczności doprowadziło prawdopodobnie do utraty orientacji przestrzennej”. Kilka sekund później łopaty helikoptera zahaczyły o wierzchołki drzew.
– Pilot dobrze znał położenie lądowiska i otaczające je warunki terenowe – stwierdza raport PKBWL. – Wiedział, że na końcu ściany lasu biegnącej ze wschodu na zachód znajduje się lądowisko. Nie widział ziemi z powodu mgły, ale mógł widzieć wierzchołki drzew i prawdopodobnie po nich próbował znaleźć miejsce lądowania. Przy pierwszym podejściu zbliżył się jednak za blisko do ściany lasu i w konsekwencji przerwał lądowanie. Przy drugim podejściu do lądowania, pilot nadal nie widział powierzchni ziemi, lecąc z kursem zachodnim doleciał do niewielkiej przecinki w lesie, którą mógł wziąć za koniec ściany lasu i w tym miejscu szukał lądowiska.
Przechodząc do analizy okoliczności śmierci pilota i pasażera raport stwierdza, że każdy fotel śmigłowca został fabrycznie wyposażony w czteropunktowe pasy bezpieczeństwa: pas główny biodrowy i dwa pasy barkowe (przytrzymujące siedzącą osobę pionowo). Siedzący obok siebie pilot i pasażer mieli zapięte jedynie pasy biodrowe. Natomiast pasażerowie siedzący w kabinie pasażerskiej mieli zapięte pasy biodrowe i pasy barkowe. To ważne ustalenie.
– W chwili zderzenia śmigłowca z ziemią na osoby znajdujące się na pokładzie działało duże przeciążenie skierowane do przodu – wyjaśniają autorzy raportu. – Osoby siedzące w kabinie załogi miały zapięte jedynie pasy biodrowe, pozostały w fotelach, jednak ich torsy zostały przemieszczone do przodu i w dół (w stronę kolan) w wyniku działania siły bezwładności. W ten sposób ich klatki piersiowe weszły w kolizję z drążkami sterowymi śmigłowca (o czym świadczą uszkodzenia drążków i obrażenia pilota i pasażera siedzącego z przodu). Według komisji, gdyby pilot i pasażer mieli zapięte barkowe pasy bezpieczeństwa, istniało duże prawdopodobieństwo, że mogli przeżyć wpadek.
Komisja nie znalazła dowodów na to, że jakakolwiek choroba, niezdolność do działania lub czynniki fizjologiczne wpłynęły na czynności pilota. Miał on, jak czytamy, niezbędne kwalifikacje i uprawnienia do wykonywania lotów śmigłowcem Bell 429. Legitymował się 4900 godzinami lotu na śmigłowcach. Dlatego jego doświadczenie PKBWL ocenia jako duże, ale zauważa jednocześnie, że „pomimo dużego nalotu na śmigłowcach, w tym również na śmigłowcach typu Bell, doświadczenie pilota na typie Bell 429 było minimalne”, bo oprócz 8 godzin wylatanych podczas przeszkolenia na Bell 429 (które ukończył trzy miesiące przed wypadkiem), na tym typie Bell 429 wylatał około 30 godzin.
W pobliżu Piasku śmigłowiec wleciał w intensywne zamglenie oraz marznąca mgłę. Według PKBWL kontynuowanie lotu z widocznością powierzchni ziemi, przy wymaganej wartości widzialności co najmniej 800 m, było niemożliwe.
– Po napotkaniu warunków atmosferycznych gorszych niż określone w przepisach należało zmienić trasę lotu tak, aby możliwe było wykonanie lądowania w innym miejscu – stwierdza komisja. – Wykonanie podejścia do lądowania według VFR (przepisów wykonywania lotów z widocznością) w warunkach poniżej VMC (warunków meteorologicznych dla lotów z widocznością) było niezgodne z przepisami.
PODSUMOWUJĄC, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych wskazała na następujące przyczyny wypadku:
- Błąd pilota polegający na próbie lądowania bez widoczności ziemi.
- Utrata przez pilota orientacji przestrzennej podczas podejścia do lądowania, po włączeniu reflektora lądowania przy panującej mgle.
i czynniki sprzyjające:
- Kontynuowanie lotu pomimo pogorszenia warunków atmosferycznych poniżej minimalnych dla lotu VFR.
- Występująca mgła radiacyjna w płatach.
- Małe doświadczenie pilota w pilotowaniu śmigłowca Bell 429.
PKBWL podkreśla, że sformułowania zawarte w raporcie nie mogą być traktowane jako wskazanie winnych lub odpowiedzialnych za zaistniałe zdarzenie. W związku z powyższym wykorzystywanie raportu do celów innych niż zapobieganie wypadkom i incydentom lotniczym, może prowadzić do błędnych wniosków i interpretacji.
Zdzisław Barszewicz
źródło: Raport końcowy PKBWL wypadek 2021/345
